依目前健保法規定,健保局對於因交通事故發生的醫療費用,可向產險公司行使「代位求償權」。自民國87年起,汽車強制險立法通過後,健保局就依健保法及強制汽車責任保險法規定,每年向產險公司行使代位求償,隨著車禍人數增加,健保局領走的錢也愈來愈多。
產險業者表示,從早年每年20餘億元、前年是27億元,到去年已增加到30多億元,且侵蝕到準備金,在這樣下去,強制險特別補償基金終有一天會被用完!
成功推動汽機車強制責任險立法的柯媽媽(柯蔡玉瓊)一提到健保局「代位求償」就氣憤地表示,強制險是無盈無虧,公辦民營的保險,政府沒有出過半毛錢、半個人,等於是車主們的互助會,健康保險也是公辦保險,全世界沒有一個國家像台灣,健保局向強制險車主要這些錢。更離譜的是,只要交通事故發生期間內,被保險人幾乎所有醫療費用,健保局都跟產險公司請領,連性病、香港腳、子宮開刀等醫療費用也從強制險支付。
從今年起,產險業者開始「硬起來」,並拒絕付不應該付給健保局的醫療保險費,因此,金管會、衛福部、健保局以及產險公會等相關單位就相關問題作進一步協商。據指出,健保局原則同意將刪除和交通事故不相關的疾病代碼,從原本3,211項疾病代碼刪除至3,184項,不過,因為還涉及一些細項,並未定案,正因還在討論產險公司該如何給付,因此,產險公司原本該付給健保局上季費用也還未付。
對於產險公司未來該如何付這筆醫療費?產險公會理事長戴英祥表示,若依照現狀,一直消耗汽車強制險準備金,「破產」不無可能,為了避免該情況發生,給付給健保局代位求償金額希望可以依二原則辦理:一、要求健保局申請代位求償權費用項目要「確實」,也就是非屬於交通事故的醫療費用,就不該列入求償之列。二、產險公司在給付健保局費用時也會更謹慎付款,不付不應負擔醫療費用。
除了產險公司要跟健保局好好「算帳」之外,一手催生汽車強制險的柯媽媽(柯蔡玉瓊),為了不想眼睜睜著看自己生出來的「孩子」么折,她已按鈴控告衛福部長邱文達、健保局長黃三桂涉嫌瀆職、侵占。她說,「如果不止住健保局A錢,強制險特別補償基金不到4年就要「破產」了!
柯蔡玉瓊因車禍喪子,從此化身為「柯媽媽」,催生出汽機車強制責任險。柯媽媽表示,強制險上路15年多來,共賠付2,000多億元,300多萬人次車禍受害者受惠,但健保法中「暗藏」可向強制險代位求償的不公平法條,從民國87年汽車強制險三讀立法通過後,健保局就「依法」強取強制險保險金,累積金額高達260多億元。
柯媽媽說,根據估算,目前強制險醫療給付20萬元,小車禍約幾百、千元不等,有的是大的交通事故,平均每一交通事故受害人約請領2~3萬元,剩下都被健保局拿走,也就是76%診療費都給了健保局,去年領走30多億元,如果醫療給付提高至50萬元,健保局拿走更多。
從101年3月開始車禍死亡給付從160萬元提高至200萬元,要付出更多錢,柯媽媽說,每年收進來的強制險保費根本不夠付,並動用到準備金,大家開始討論要調高強制險費率。她說,因為我是費率審議委員會委員才看到更多數據,強制險每年都要多花30多億元,目前該準備金只剩108億元,再這樣下去,特別補償基金不到4年就要破產!
柯媽媽說,「去年調高強制險保費,被我擋住!」,因為即使強制險保費調高100%,都沒有辦法彌補健保局這個「無底洞」,健保局如此「代位求償」,根本不合理!
柯媽媽今年3月18日就告了衛福部長邱文達、健保局長黃三桂涉嫌瀆職、侵占。柯媽媽說,告邱文達的原因是衛福部縱容健保局如此做為,健保費不足,健保局應去抓醫生詐領健保費、或抑制病患浪費健保資源,不是「柿子挑軟的吃」。
柯媽媽說,這個案子,還在台北地檢署偵查中,4月17日曾開過一次庭,我要捍衛到底,不能讓辛苦8年努力催生強制險立法因強制險特別補償基金破產,再讓車禍受害人求償無門。
健保局的代位求償權,也就是健保局對已付出的保險賠償做其份內的求償權利。
根據「強制汽車責任保險給付標準」規定,每一受害人每一事故之傷害醫療費用給付總額,以新臺幣20萬元為限。在交通事故受害人在接受全民健康保險提供之給付後,健保局可依全民健康保險法第82條規定,向保險人(產險公司)代位請求。但其代位金額即以新臺幣20萬元扣除產險公司已給付給被保險人金額後之餘額為限。目前健保局是每季向保險公司追償
舉例來說:元月1日發生交通事故,6月30日保險公司賠付結案,產險公司付給傷者總金額是6萬元,健保局就會在傷者於1/1~6/30所有就醫記錄的金額,不管是否跟交通事故有關,向產險公司請款,若健保局幫忙付了15萬元,健保局最多能請領20萬扣除6萬元後所剩14萬元。
因此,就發生就如同柯媽媽所說,如性病、香港腳、婦科等,還有慢性疾病等大大小小的醫療給付,都是由強制險買單
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